Conducta ejemplar

¡Hola!

¿Qué tal estáis? ¡Supongo y espero que bien!
Especialmente a los futuros resis que entre ayer y hoy están eligiendo plaza, ¡darles la enhorabuena! Ha sido un camino muy duro y sacrificado, pero no os podéis imaginar los dos años tan bonitos que os esperan, por mucho que os lo hayan dicho mil veces. ¡Disfrutadlos, que pasan volando!

En cuanto a los que no lo habéis logrado, recordad: al EIR puede presentarse uno cada año. Me puedo hacer una idea de lo frustrante que es dejarte el alma y renunciar a muchas cosas para al final no tener plaza. Pero si no es este año, ya lo será: el que viene, al otro o cuando vosotros decidáis retomarlo en caso de tomaros un descanso. Cuando lo hagáis, arrasaréis.
Sé que de primeras esto no os supone un consuelo y es muy difícil lo que os voy a decir, pero hay que relativizar. El EIR debe ser una parte de vuestra vida, pero no su totalidad. Así que mucho ánimo ¡y a por ello de nuevo!

Por mi parte, voy a presentaros la entrada de hoy, la cual trata sobre psicopatología infantil.
Bajo mi punto de vista la patología en cuestión es muy compleja y con límites muy difusos entre el propio problema en sí y actos relacionados con él, pero que a veces son de la naturaleza propia o temperamental del pequeño.

La patología en cuestión es el trastorno de conducta -siglas TC-. Y como soy consciente de que explicarla sin ejemplos puede ser aburridísimo e incluso podría costar entenderla, voy a hacerlo con un personaje de la tele. De una serie más concretamente. Sale en "South Park", lo cual nos restringe mucho el rango, ¿verdad?

¿Quién es el niño al que más le pega tener un trastorno de conducta?

¡Correcto! Eric Cartman.

He elegido esta imagen de buenecito a propósito, ¡jajaja!

Vamos a irnos al DSM-V como siempre, a ver lo que nos cuenta.

Hay varios criterios a tener en cuenta aquí, ¡empezamos!

El trastorno de conducta consiste en un comportamiento en el cual el niño pasa completa y olímpicamente de cosas tales como normas sociales, respeto a los demás y consideración de las normas básicas (pero siempre acorde a su edad, claro). Esto debe durar mínimo doce meses; en la serie, claramente, dura más.
Además hay una edad que pondría considerarse "límite", que son los 10 años. Antes de esa edad es otra cosa, no trastorno de conducta. Eso sí, si aparece después de los 18 años estamos hablando también de otro tipo de patología.

A partir de aquí, y siempre dentro del criterio A, hay 15 criterios repartidos en 4 categorías; y en cuanto a dichas categorías, son las siguientes en este mismo orden:

1. Agresión a personas o animales. En este punto Cartman cumple varios: ha amenazado, ha usado la crueldad física, ha robado, usado armas... Incluso ha llegado a matar.
2. Destrucción de la propiedad.
3. Engaño o robo. Claramente Cartman esto lo ha hecho más de una vez, más de dos y más de tres.
4. Incumplimiento grave de las normas. Esto también lo hace en cuanto puede.

Además el TC puede ser de emociones prosociales limitadas, debiendo aparecer mínimo dos de las siguientes: falta de remordimiento, falta de empatía o afecto superficial/deficiente, despreocupado por su rendimiento (1).

Si me pusiera a enumerar todo lo que ha hecho y dicho Cartman a lo largo de la serie y toda la gente a la que ha humillado, el post no acabaría nunca. Es, de los cuatro niños protagonistas, el peor con diferencia.

También me parece relevante comentar que existe lo que se conoce como trastorno negativista desafiante -siglas TND-. La esencia es la misma, salvo que el TND se da en niños más pequeños. Cartman, por ejemplo, ronda los 9-10 años; el TND aparece antes de esta edad.
Breve repaso con el DSM-V delante: el TND tiene también tres categorías -enfado/irritabilidad; discusiones/actitud desafiante; actitud vengativa- dentro de las cuales hay indicadores, igual que en el TC. Debe durar, asimismo, doce meses o más (1).

En lo que concierne a la etiología del TC y del TND, ocurre algo habitual en estos casos, y es que se entrelazan tanto factores biológicos como sociales y psicológicos. Por mencionar unos cuantos de cada grupo (2):

• Factores biológicos: el propio carácter del niño, o la herencia genética juegan un papel importante.
• En el caso de Cartman, podemos decir que es un niño muy egoísta, con un punto narcisista, y además gran parte de sus familiares tienen un carácter muy similar...
• Factores psicológicos: apego inseguro, escasos o pobres mecanismos de defensa y resolución de problemas...
• Eric Cartman suele responder a todo con mucha agresividad -sobre todo verbal-, e intenta imponer siempre su punto de vista. Obviamente, esto no es para nada sano ni asertivo, viéndose muy claramente que en lo tocante a habilidades sociales anda bastante escaso.
• Factores sociales: familias o entornos desestructurados son una cosa muy común en estos casos.
• Si hablamos de la familia de Eric, su madre Liane no es lo que se dice una madre modelo; y a priori tampoco se sabe quién es el padre, aunque luego sí se descubre. En fin, familia desestructurada total.

Es importantísimo tener en cuenta que si un niño sufre TND, tiene más posibilidades de desarrollar un TC en la adolescencia, y un trastorno antisocial en la adultez. También remarco que "tener más posibilidades" no quiere decir que vaya a tener un trastorno de conducta en la adolescencia o un trastorno antisocial en la madurez sí o sí, ¡ojo! Reitero que es sólo que tiene más papeletas que otros niños que no han tenido trastorno negativista desafiante en la infancia.

Si hablamos de la epidemiología del TC, es reseñable exponer que es más frecuente en varones y su prevalencia oscila entre el 1 y el 3'5%. Suele, asimismo, ser comórbido con el TDAH (2), y mucho ojito a los intentos de suicidio, que se estiman en un 24% aproximadamente (3).

Vamos ahora a la última parte del post: el tratamiento del trastorno de conducta. Huelga decir, por supuesto, que dicho tratamiento siempre es combinado: farmacológico y psicológico, no únicamente una cosa o la otra.
En relación a los fármacos, podemos comentar son útiles en este sentido el litio -sobre todo en el caso de la sintomatología explosiva-, y los ISRS son buenos dado que disminuyen la agresividad (4).
Y en lo tocante a la psicoterapia, se ha visto que la terapia familiar o la cognitivo-conductual (TCC), van muy bien. Pero no podemos obviar tampoco la terapia multisistémica (4).

Acabo el post con un vídeo en el que se puede apreciar claramente cómo es Eric Cartman, notándose por tanto estos rasgos de conducta disocial: insulta, se muestra retador y agresivo también físicamente, se enfrenta a la autoridad...

Aclaro, por si quedaba alguna duda, que Cartman es una versión muy exagerada del trastorno de conducta. Estos niños no matan, no hieren gravemente, pero sí que intentan engañar, se fugan de su casa y tienden más a la a agresividad.


Espero que os haya gustado el post, o al menos os haya entretenido al leerlo. Como siempre, podéis aportar más conocimientos o vuestra opinión en los comentarios.
¡Un saludo y gracias por leerme!

Nurse Lecter

Bibliografía consultada:

(1) American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). 5ª edición. EEUU: APA, 2013.

(2) de la Peña Olvera F., Palacios Cruz L. Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia: diagnóstico y tratamiento. Salud Mental 2011;34:421-427. Disponible en:

http://www.scielo.org.mx/pdf/sm/v34n5/v34n5a5.pdf

(3) Bella M.E, Fernández R.A., Willington J.M. Intento de suicidio en niños y adolescentes: depresión y trastorno de conducta disocial como patologías más frecuentes. Arch. argent. pediatr. 2010  Abr; 108(2):124-129. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v108n2/v108n2a06.pdf

(4) de la Peña-Olvera F.R. Tratamiento multisistémico en adolescentes con trastorno disocial. Salud pública Méx, 2003;  45(1):124-131. Disponible en: http://scielo.unam.mx/pdf/spm/v45s1/15453.pdf

De nuevo... ¡trabajando!

¡Hoolaaaaaa!

¿Qué tal estáis?

Espero que esté yendo todo bien, ¡ojalá que sí!

En esta mini-actualización vengo a contaros que sí, ¡estoy trabajando en Salud Mental!

Me dieron hace unos cuantos meses un contrato en Drogodependencias y estoy muy contenta, la verdad. Pero también tengo que admitir que los comienzos me resultaron un poco duros, como siempre ocurre. ¿Por los pacientes? En absoluto. ¿Por los compañeros? Más de lo mismo: queja ninguna en ese sentido.

Era realmente por mí.

Hacía casi 4 años que no trabajaba en un Centro de Atención a Drogodependencias -fue mi primer rotatorio de la residencia y mi único contacto con adicciones a nivel comunitario hasta ahora-; y si bien los conceptos básicos los tengo aprendidos e interiorizados, desempolvarlos y actualizarme supuso al principio una fuente de nerviosismo. ¿Y si me equivocaba en algo? ¿Cómo se hacía el seguimiento de estos pacientes? ¿Y si me dejaba alguna pregunta importante en el tintero? Amén de muchas otras cosas, como el funcionamiento interno del centro.

En general la experiencia está resultando muy buena hasta ahora. Como todo, cada sitio tiene su forma de trabajar, pero no tengo queja alguna de momento. Además a tres de los enfermeros ya los conocía, lo que ha facilitado mucho las cosas.
En lo referente al resto de trabajadores hay psicólogos, psiquiatras, trabajador social, auxiliares de Enfermería y auxiliares administrativos.

Se trabaja en turno de mañanas y la dinámica del trabajo de Enfermería está muy bien, porque cada uno tiene unas tareas asignadas: mientras dos hacen acogidas y seguimientos a sus respectivos pacientes otro está para lo que surja: analíticas, pacientes que necesitan ser vistos porque vienen de urgencia, temas administrativos, dispensación de metadona o antagonistas opiáceos. Hay otro enfermero de refuerzo que se dedica a esto último a veces. Así que en general la carga laboral tampoco es tan grande como uno se pueda pensar.

Además de recordar conocimientos que hacía años que no tocaba, estoy aprendiendo muchísimo de estos pacientes; no me refiero sólo a la jerga que usan sino a cómo es realmente el proceso de adicción, la aplicación del modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente -porque sí, aquí también se aplica-, así como la vivencia de la abstinencia y en general el proceso de desintoxicación y deshabituación; la reinserción social también es importante, pero no estoy tan en contacto con ella como pueden estarlo los psicólogos. Y por supuesto, estoy cogiendo muchas tablas en lo que respecta a la valoración inicial del paciente que consume sustancias y su manejo posterior.
Este grupo concreto de pacientes tiene algunas particularidades si lo comparamos con las personas que tienen psiquiátrico "puro", por llamarlo de alguna forma (es decir, que sólo tiene trastornos psicóticos, afectivos o un trastorno mental común y no consumen habitualmente): muchos minimizan el consumo o lo ocultan, o vienen sólo porque han tenido problemas legales, como multas o retirada del carnet de conducir. No es raro encontrarte con pacientes que dicen que "mi pareja/mis padres es/son la/los que me han obligado a venir...", "yo no creo que tenga ningún problema...", "vengo sólo para ver si puedo quitarme de encima la multa...". Y durante su seguimiento hay avances y retrocesos, algo que es totalmente y normal en este proceso. Aquí es crucial el apoyo de su círculo más íntimo. Tanto es así que los profesionales siempre procuramos contar con la asistencia a las citas de alguien cercano al paciente: pareja, hijo(s), padre(s), hermano(s)... quien sea, pero que pueda estar siempre disponible para la persona y nos ayude a ratificar la información que ésta nos da.

Entiendo que el paciente adicto a sustancias puede asustar visto desde fuera, ya que todos tenemos la imagen típica. Pero esto no es así: vienen personas de ambos sexos y el rango de edades y perfiles sociales es bastante amplio, así como el tipo de sustancias -ludopatía aún no he visto ninguna, pero sé que de vez en cuando acuden-, y el patrón de consumo que hacen de las mismas. Por no hablar de su evolución, la cual me parece muy interesante y de la que aún me queda mucho por conocer.

Ya sólo me resta seguir aprendiendo y ampliando conocimientos, tarea que enfrento con mucha ilusión y entusiasmo.

¡Nos volvemos a leer pronto!

Nurse Lecter

Libro de consulta

¡Buenas noches a todos!

Hace mucho tiempo ya que no hablo sobre libros en el blog. Y además nunca lo he hecho sobre textos "formativos", sino que siempre han sido de lectura ociosa.

Varias veces me han propuesto en Twitter que trajese al blog alguno de esos libros formativos, así que con éste se inaugura la sección. Se trata de una obra escrita por una referencia obligada de la Salud Mental española (Joana Fornés).

Ésta es la portada.

La referencia completa es:

Autora: Joana Fornés.

Título: "Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica: Valoración y cuidados."

Editorial: Panamericana

Edición: 2ª (2016)

ISBN: 978-84-9835-389-1

Me lo regalaron este verano y la verdad, es un libro que va genial, apto tanto para residentes pequeños y mayores como enfermeros ya especialistas; ¡nunca está de más refrescar conocimientos!

El libro realmente no está escrito sólo por Joana Fornés, sino por más autores como Consuelo Carballal, María Teresa Lluch, Assumpta Rigol... Y muchos de ellos no son únicamente enfermeros especialistas, sino también psicólogos, antropólogos o docentes.

Consta de tres partes más o menos diferenciadas, a saber:

1) Valoración y registro enfermero en Salud Mental (capítulos del 1 al 3).

2) Distintos planes de cuidados para varias situaciones: TCA, ideación suicida, ansiedad, insight, patología mental crónica... (capítulos del 4 al 6).

3) Varios casos clínicos.

Por otra parte el libro también tiene preguntas de autoevaluación, para comprobar todo lo que has aprendido o profundizado en el tema, así como diversas referencias bibliográficas en cada capítulo, un anexo para hacer una valoración de Salud Mental y un índice; ambas cosas se encuentran al final del texto.

En general considero que es una obra muy completa y que deja los conceptos bastante claros. 

Lo más destacable de la primera parte es el capítulo 2, donde detallan los diversos tipos de valoración -inicial, de urgencia revaloración...-, los puntos más importantes a explorar y se dan sugerencias sobre cómo obtener datos e información de los diferentes patrones funcionales. Algo sin lugar a dudas muy interesante y orientativo.

Centrándome ahora específicamente en la segunda parte del mismo, mencionar que en cada patología concreta los autores "desgranan" las diversas alteraciones en los patrones funcionales de salud y dan algunas pautas y conceptos clave. Asimismo el texto en general viene apoyado por tablas y gráficos, lo que hace que los términos, parámetros y aspectos importantes queden bien clarificados. Y también me ha gustado mucho el hecho de que incluyan objetivos y resultados al alta con cada plan de cuidados.

En lo relativo a la tercera parte te describen el caso concreto así como los patrones disfuncionales, los objetivos y las intervenciones que se plantean.

Eso sí, si tuviera que sacarle un "pero" al libro, le veo sólo dos:

I) Se habla mucho de objetivos, pero no tanto de NOCs. Para mi gusto deberían tener algo más de presencia.

II) No se abordan las adicciones.

Reitero sin embargo que es una obra de consulta muy útil, dirigida sobre todo a los mentaleros. Con esto no quiero decir en absoluto que una enfermera generalista no deba leerlo si le interesa conocer más de la Enfermería de Salud Mental, ¡faltaría más! No tengo ninguna duda de que todas las enfermeras, sean especialistas o no, hemos tenido contacto alguna vez con un paciente psiquiátrico (por ejemplo, durante mis prácticas en la carrera topé con unos cuantos, y nunca roté por Psiquiatría), así que es interesante para todo el colectivo.

Por mi parte, post terminado. Podéis comentar o preguntar cualquier duda.
¡Un saludo!

Nurse Lecter

Serie del mes (y II)

¡Hola otra vez!

Traigo en este post la segunda parte de la serie del mes: "Breaking Bad".

En su momento comenté que para no hacer un solo post larguísimo con los dos arcos argumentales en los que predomina la salud mental, iba a hacer dos entradas (si aún no habéis leído la primera podéis hacerlo aquí).

El tema que abordaré en esta ocasión es la evolución de la personalidad de Walter White/Heisenberg (Bryan Cranston), protagonista de la serie.
No tengo muy claro si es un desarrollo secundario -y precipitado- a sus circunstancias vitales (teniendo en cuenta que la personalidad es parcialmente adaptativa a lo largo de la vida), o simplemente es que su verdadera personalidad estaba reprimida y se ha prendido la mecha que la ha hecho estallar.
En cualquier caso sólo me limito a "exagerar" un poco ciertos rasgos que se aprecian en el personaje a fin de que se comprenda mejor lo que digo.

Aviso: igual que en el post anterior sólo di los spoilers mínimos e indispensables, con este no pasará lo mismo. Así que ojo spoilers; a partir de aquí leéis bajo vuestra responsabilidad.

A la izquierda, Heisenberg. A la derecha, Walter White.

Es la pregunta del millón, te la planteas aun habiendo visto -y acabado- la serie:

¿Cómo un profesor de Química, pringado a más no poder (porque sí, es así), pasa a ser un capo de la droga despiadado?

En la primera temporada Walter White es un señor que no ha roto un plato en su vida, que no habla por no pecar y dice a todo que sí. Si algo no le gusta no se opone abiertamente, sino que tiende a vacilar. No le gusta enfrentarse a nadie ni rebatir pese a que él pueda llevar la razón. De hecho te da bastante pena ver que no es capaz de expresar sus pensamientos u opiniones con claridad y quedarse a gusto (o al menos eso fue lo que me pasó a mí).
Esto puede sonarnos muy lejanamente a trastorno de personalidad del cluster C; el que más se le acerca es el trastorno de personalidad dependiente, pero no cumple los cinco criterios mínimos que deben tenerse para ser diagnosticado como tal. Bajo mi punto de vista cumple sólo dos: el tercero  y el quinto -mencionados ambos en el párrafo anterior- (1).
Así que el problema es que Walt no encaja del todo en ninguno de los tres trastornos de este grupo... aunque sí que podría venirle como anillo al dedo el trastorno de personalidad no especificado por esta misma razón: porque no cumple todos los criterios y no puede acomodarse a ninguno.

No obstante a finales de la primera temporada empieza a medio vislumbrarse el cambio de Walt a Heisenberg. Poco a poco empieza a enfrentarse con gente "inocua" (por ejemplo deja su trabajo de por las tardes previa discusión con el encargado, defiende a su hijo Walter Jr...), y el click definitivo, el que ha dado el verdadero pistoletazo de salida al cambio, se produce en el capítulo 1x06. Mirad:

Ése es el principio de la degradación moral de Walt. Y hay otros dos momentos clave. Uno es la muerte por sobredosis de Jane Margolis (2x12); en este caso hubo omisión de socorro por parte de Walter, y podéis verlo aquí.

El otro momento crítico tiene lugar al final de un capítulo que a mucha gente le pareció que era pura y simplemente relleno, siendo por ello muy polémico: el de la mosca (3x10).
Aparentemente aquí no pasa nada: una mosca se cuela en el laboratorio y hay que matarla o echarla para poder cocinar. Pero la miga del asunto está casi al finalizar el episodio, cuando Jesse le echa a Walt medicación en el café para que duerma y él, somnoliento, comenta algo relativo a que siente la muerte de Jane.
Aquí es cuando definitivamente desaparece Walter White para dejar paso a Heisenberg. Es el último rastro de humanidad que veremos. No habrá más.
Tenéis una explicación más detallada aquí (ojo, hay spoilers).

Ahora bien, en vista de todo lo que he contado, ¿cómo es este Heisenberg?
Pues visto objetivamente es un cabronazo. No duda en manipular, falsear, negociar, dejar los escrúpulos a un lado, y por supuesto, matar e inducir a otros a hacerlo.
Y sin embargo a mí -y a la gran mayoría de gente supongo- no me suponía ningún problema que fuese así. Empaticé con él e incluso justificaba su conducta.
Esto es una característica propia de mi querido trastorno de personalidad antisocial, ¡claro!
Sin embargo y personalmente también le veo ciertos rasgos narcisistas, si os soy sincera. Mirad si no este vídeo, en el que comenta que él es esencial (a partir del 1.10): la familia lo necesita, el mundo lo necesita. Él es el mejor.

Como el trastorno de personalidad antisocial ya lo he abordado en varios posts del blog -uno de ellos éste, aunque también hay algún frikipost en el que lo especifico más-, no me explayaré más. Sólo lo he mencionado para los que dudabais de si Walt tiene rasgos psicopáticos.


Lo que realmente quiero es entrar en materia con el trastorno narcisista de personalidad. Creo que alguna vez he hablado de él en el blog, pero no en profundidad. ¡Así que ahí vamos! Lo hacemos con el DSM-V al lado.
Se encuadra dentro de los trastornos de personalidad del cluster B, siendo lo más característico de este trastorno un patrón de grandeza, necesidad de admiración y (al igual que los antisociales), carencia de empatía (1).
Para que Walter/Heisenberg sea diagnosticado como narcisista ha de cumplir como mínimo cinco criterios de un total de nueve. Muy resumidos: grandeza o grandilocuencia, falta de empatía, necesidad de ser admirado, tener fantasías de éxitos, triunfo, aprovecharse de los demás, creerse especial, tener comportamientos arrogantes... (1). Y bajo mi punto de vista, los tiene casi todos. Quiere que le teman, quiere ser el narcotraficante más grande, quiere tener la hegemonía, que su producto sea el mejor... Y no duda en amenazar, extorsionar, manipular tanto a la gente que le rodea como la realidad. Y si algo o alguien le molesta, pronto deja de hacerlo: bien porque se lo carga -previo plan elaboradísimo-, o porque lo atrae hacia su causa.

Por tanto las dos ideas básicas que resumen el narcisismo son (para la gente que no esté muy familiarizada con la salud mental):
1) Primero yo, después yo y por último yo; y si sobra algo, para mí.
2)  "Yo más y mejor que tú".

Creeréis seguramente que las mayúsculas y las negritas son por hacer la gracia y resaltar los conceptos, pero no. Es así; realmente es así.

Por más que he buscado, no he encontrado datos epidemiológicos actualizados y fiables. Si los localizara actualizaría el post, ¡prometido!

En otro orden de cosas ¿cómo se trata el trastorno narcisista de personalidad?
Pues por lo visto, la terapia cognitivo conductual (TCC), no va mal del todo. Pero no podemos pretender que la persona deje de ser narcisista de forma radical -ya que dejaría de ir a las sesiones-, sino hacerlo desde pequeños cambios poco a poco. Es preferible que sea "menos narcisista" a que deje de serlo de golpe (2). Y dentro de esto, debe trabajarse más bien el plano cognitivo más que el conductual.
Por supuesto y como he comentado en otros posts de trastornos de personalidad, también se da medicación de soporte según el caso: para la ansiedad -benzodiacepinas-, control de impulsos (antipsicóticos a dosis bajas), cambios de humor (estabilizadores del ánimo)...
Se trata, por tanto, de combinar varias cosas. Usar una sola es poco eficaz. Aunque en el caso de Walter White tengo mis serias dudas de que acudiera a terapia en algún momento...

A modo de anécdota, nuestro amado abuelito psicópata George R.R. Martin, el autor de "Canción de hielo y fuego", opina que Walter White es un monstruo, mucho peor que cualquiera que pueda existir en los Siete Reinos (que ya es decir). Lo escribió en su blog, podéis leer el post si clickáis aquí.

Y no quiero extenderme mucho más. Sólo me resta por comentar que si Heisenberg es así, Skyler White no se queda atrás. Muchos fans de la serie la odian, es vox populi. Pero la verdad, a mí no me parece tan horrible. Para gustos colores.
Cierto es que la mujer tiene su punto manipulador, demostrativo y algo "psicopático", pero de ahí a odiarla... Walter White se vuelve bastante peor con el tiempo, creo yo. En el mundo de las series hay personajes mejores, claro que sí. Pero también los hay peores...


Post terminado por mi parte. ¡Espero que os haya gustado y que os animéis a comentar si os apetece aportar algo de información!
¡Un saludo, nos volvemos a leer pronto!

Nurse Lecter

Bibliografía consultada:
(1) American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). 5ª edición. EEUU: APA, 2013.
(2) Caballo V. E.  Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad. Psicología Conductual 2001, 9(3): 579-605. Disponible en:

https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/37296321/Caballo_Tratamiento_TTPP_4.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A&Expires=1519576453&Signature=qry7PzF%2BwizfFdLZdX4iC2uhsBM%3D&response-content-disposition=inline%3B%20filename%3DTRATAMIENTOS_COGNITIVO-CONDUCTUALES_PARA.pdf

Serie del mes (I)

¡Hola!

¿Qué tal estáis? ¡Espero que bien en general!
Específicamente a los opositores _IR os deseo mucha suerte y os mando muchísimo ánimo para el examen, que queda muuuuuuuuuy poquito, ¡ya veréis qué liberación cuando salgáis del aula!

En lo relativo a la entrada de hoy, toca una serie espectacular. Dudo que no la hayáis visto -aunque puede quedar alguien como yo que la terminó hace poco-, pero por si acaso la recomiendo. ¡A mí me gustó un montón!

Hablo de "Breaking Bad", que ayer cumplió una década.

Todos tenéis el argumento de la serie en mente: profesor de Química (interpretado brillantemente por Bryan Cranston) que al ser diagnosticado de cáncer de pulmón se dedica a sintetizar drogas para que su familia no pase estrecheces cuando él no esté.

Sí, es una premisa correcta. Pero "Breaking Bad" es, bajo mi punto de vista, mucho más que eso. Es un estudio concienzudo de la mente humana, las motivaciones, los anhelos y las relaciones que se establecen entre las personas, y cómo cambian dichas relaciones.
Aviso de que puede haber spoilers, así que vosotros decidís si seguir leyendo o no.

Jesse y Walter, Walter y Jesse. De las mejores parejas que ha dado la tele.

Como siempre, pregunta estrella del post: ¿Qué pinta "Breaking Bad" en el blog? ¡Uh, pues bastante! Veo dos líneas bien delimitadas. Y para no hacer esta entrada muy extensa, prefiero dividir ambos arcos y publicarlos en posts distintos. Una de estas líneas es obvia: el consumo de drogas, que es de la que hablaré ahora. La otra ya la descubriréis en la próxima entrada.

¡Vamos al lío!
La sustancia que Walt y Jesse fabrican en distintos lugares a lo largo de la serie es metanfetamina. Esta droga recibe varios nombres: "cristal", "speed", "crank", "ice"/"hielo", o simplemente "meta", entre otros.
Se trata de una droga estimulante -es un derivado sintético de la anfetamina (1)-, lo que significa que produce activación del sistema nervioso central. Además tiene un alto potencial adictivo (2), y yo diría incluso que es peor que la cocaína.
Puede fumarse, tomarse en píldoras, esnifarse o administrarse intravenosa (3).

Aparte de que Walter tiene los conocimientos suficientes para sintetizarla, los precursores de la meta son comunes en muchos fármacos (2), con lo que puede, por desgracia, fabricarse sin mucho problema.

Ahora pasamos a lo que es la adicción. Tiramos del DSM-V para intentar comprender un poco mejor los trastornos adictivos que tiene aparejados este tóxico. Eso sí, tengo que aclarar que a diferencia de lo que sucede con otros -como el cannabis o los sedantes-, en el manual no encontraréis nunca específicamente "Trastorno por consumo de metanfetamina", "Intoxicación por metanfetamina" ni nada de eso. Dicha sustancia debería encuadrarse en el apartado de "Trastornos relacionados con los estimulantes". A partir de ahí, se especifica el tipo de droga.

Los diez criterios son prácticamente iguales en todos los tóxicos. Por citar unos cuantos que creo que ilustran muy bien el proceso: 

- El hecho de que la sustancia en cuestión te interfiere o repercute tanto en actividades como en relaciones.

- Craving o deseo de consumir.

- Seguir tomando la droga pese a ser consciente de que tienes un problema.

- Tolerancia y abstinencia (estos dos últimos son criterios importantísimos, y aunque van separados yo los uno en el mismo epígrafe).

Como mínimo durante doce meses se deben cumplir dos (4).

Además y dependiendo del tiempo que se esté consumiendo metanfetamina puede haber otros síntomas asociados, como alucinaciones, alteraciones afectivas, ansiedad, depresión, insomnio, agresividad... (2). Obviamente, será peor cuanto más tiempo sea adicto el sujeto.

Esto es en lo tocante a la adicción pura y dura. No obstante también me parece importante destacar otros dos trastornos relacionados con la metanfetamina. Uno de ellos es la intoxicación, y el otro la abstinencia.

El primero es básicamente el hecho de haber consumido y poco después de hacerlo experimentar cambios psicológicos importantes o problemas de conducta. Además de eso se deben tener también síntomas vegetativos: cambios en la frecuencia cardíaca o la tensión, sudor o escalofríos, náuseas, problemas psicomotores, confusión... y ya si la cosa es muy grave, se puede llegar incluso a convulsiones o coma (2). 

En cuanto a la abstinencia, también es sencillo de comprender: se trata de dejar de consumir de golpe tras mucho tiempo haciéndolo, o disminuir la dosis habitual. Aparecerán probablemente fatiga, trastornos del sueño, aumento del apetito, agitación... (4). Y en no pocas ocasiones depresión, ansiedad, agresividad...(2).
Otro efecto común del consumo de metanfetamina es la llamada "boca de metanfetamina": la boca se estropea una barbaridad, tanto los dientes (que llegan a caerse), como las encías (3). Ello se debe a que la meta es ácida y disminuye la producción de saliva. Podéis ver una foto si clickáis aquí.

En "Breaking Bad" hay varios ejemplos de todo. Uno de los más evidentes es el de Tuco Salamanca, traficante que aparece en la primera temporada y está bastante tocado (de hecho la primera vez que lo vi pensé que le había dado un pasote de una sola consumición). Se aprecia sin grandes problemas que Tuco tiene hiperactivación nerviosa: pupilas dilatadas, no puede estarse quieto, vocifera, se irrita fácilmente... No le niego tampoco algo de personalidad basal -como problemas para controlar sus impulsos-, pero me juego el cuello a que gran parte de esa hiperactivación se debe al cristal.

Aquí os dejo un ejemplo de cómo se las gasta Tuco. Ya me diréis si esa agitación y esa agresividad son secundarias al consumo o no.

Otro ejemplo buenísimo lo tenemos en Jesse Pinkman (Aaron Paul), que tras consumir tiene alucinaciones visuales -algo típico del consumo de sustancias-, y delirios persecutorios. Podéis verlo en este vídeo, sin spoilers.

Esto son sólo un par de muestras, pero hay más a lo largo de la serie.

En cuanto a la epidemiología, el consumo de meta ha ido aumentando cada vez más, tomándola los hombres más que las mujeres. En Europa además se consume bastante, sobre todo en la zona del este (5).

Si nos referimos al tratamiento de la adicción por metanfetaminas, os diré que he encontrado poco. A continuación os dejo la información que he conseguido.

En caso de intoxicación el tratamiento se centra en medidas de soporte. Si el paciente está agitado, benzodiacepinas; si hay cambios bruscos de tensión, antihipertensivos (6); si se deshidrata, sueroterapia, y así sucesivamente.

Si hablamos del tratamiento del abuso crónico consta, como en todos los tóxicos, de tres pasos: desintoxicación de la sustancia, deshabituación y reinserción social.
No he encontrado nada relativo a la metanfetamina concretamente, y ni siquiera hay farmacoterapia con eficacia probada, ni con esto ni con los estimulantes en general. Sí que suelen darse antipsicóticos, benzodiacepinas, antidepresivos... en función de la sintomatología, pero no es algo tajante.
En cuanto a psicoterapia, se suele usar mucho la terapia cognitivo-conductual (TCC), así como el asesoramiento sobre drogas. Merece además especial atención el manejo de contingencias (7).

Acabo el "apartado metanfetamínico" explicando, por si no lo sabéis, que esta droga es de color azul en la serie, pero en la realidad es incolora (aunque hubo un tiempo que sí era de color azul, seguramente postureo; noticia aquí). En "Breaking Bad" tiene ese color característico porque Walter White no usa pseudoefedrina; por lo visto es un producto esencial para la meta, pero es muy complicado obtenerlo (3). Más info aquí.


Hasta aquí el tema del cristal azul. Pero no quiero irme sin mencionar aunque sea de pasada que en "Breaking Bad" hay adicciones a más drogas. Una de ella es la heroína, de la cual abusa uno de mis personajes favoritos: Jane Margolis.

Jane es una chica que aparece en la segunda temporada y es vecina de Jesse Pinkman. Poco a poco van enamorándose y acaban saliendo juntos. Cuando Jesse entra en la vida de Jane ella está acudiendo a terapia de rehabilitación y se encuentra abstinente, pero finalmente vuelve a consumir.

No quiero alargar (mucho) más la entrada, así que me limitaré a comentar que la heroína es un derivado semisintético del opio y que tiene los efectos contrarios a la meta: sensación de euforia y en general una "ralentización" del sistema nervioso autónomo -llevando entre otras cosas a depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, bradicardia...-, por decirlo de alguna manera.
Los criterios del DSM-V para diagnosticar adicción a la misma son iguales que los de las sustancias estimulantes y el resto de tóxicos. Lo que varía son los síntomas para diagnosticar intoxicación y abstinencia -obviamente, dado que son sustancias distintas-.

La adicción a la heroína tiene varias opciones de terapéutica farmacológica, pero la más conocida quizá sea el uso de metadona. Este fármaco es agonista, lo que traducido al lenguaje normal significa que no quita el deseo de consumir... porque sus efectos son los mismos que cuando consumes heroína. Con lo cual, si experimentas los mismos síntomas con la metadona, no necesitas la heroína y así no la "echas en falta". Es, al fin y al cabo, sustituir la droga por el fármaco; no sé si me he explicado bien, espero que sí.
La metadona, desde luego, no puede darse libremente como cuando te tomas un paracetamol. Es una cosa muy delicada, debe estar pautada por un psiquiatra y consensuada con el paciente, requiere ciertas exploraciones y pruebas, las dosis son cuidadosamente elegidas y "personalizadas", y es preciso ir ajustándolas según la evolución del paciente. Para ello existen los llamados "Programas de Mantenimiento con Metadona" (siglas PMM), que se encargan de todo esto. Además dichos programas han resultado muy positivos en lo que respecta a la mejora de la calidad de vida de estos pacientes y se ha demostrado que, por ejemplo, reducen la transmisión de determinadas enfermedades infecciosas (8).

En la serie no se sabe si Jane toma metadona u otros fármacos, pero es de suponer que sí. Esto es debido a que, si bien la terapia es útil, no es el único recurso que debe usarse en la adicción a opiáceos.



Doy por finalizado el primer post sobre "Breaking Bad" esperando que hayáis pasado un buen rato leyéndolo.
Por supuesto, se admiten comentarios, opiniones, puntualizaciones... ¡lo que queráis!
En unas semanas publicaré el segundo, ¡gracias por vuestra paciencia!

Nurse Lecter

Bibliografía consultada:

(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5733474/pdf/fpsyt-08-00271.pdf

(2) Sommers, I., Bassin D.: "El uso de la metanfetamina y la violencia". Anuario de investigación en adicciones, 2004, 5 (1). Disponible en:

http://www.revistascientificas.udg.mx/index.php/AIA/article/view/4540/4286

(3) National Institute on Drug Abuse. Drug Facts: Metanfetamina. Disponible en:
https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/drugfacts/la-metanfetamina


(4) American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). 5ª edición. EEUU: APA, 2013.

(5) Cárcamo Cáceres J. Drogas de síntesis, las metanfetaminas en el mundo y en América Latina. Revista Conceptos. 2011, Edición 21. Disponible en:
 http://www.pazciudadana.cl/wp-content/uploads/2011/08/conceptos-21-drogas-de-sintesis.pdf

(6) Cuesta Vázquez, S. Tratamiento de las intoxicaciones agudas. Revisión de las intoxicaciones por sustancias de abuso. Universidad Internacional de Andaluciá, 2014. p 19. Disponible en:
http://dspace.unia.es/bitstream/handle/10334/2726/0541_Cuesta.pdf?sequence=4

(7) Knapp WP, Soares BGO, Farrel M, Lima MS. Intervenciones psicosociales para los trastornos relacionados con el consumo de cocaína y anfetaminas psicoestimulantes.  Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2. Disponible en:
https://www.researchgate.net/profile/Mauricio_De_Lima/publication/228600117_Intervenciones_psicosociales_para_los_trastornos_relacionados_con_el_consumo_de_cocaina_y_anfetaminas_psicoestimulantes/links/0c96053c53bb427a66000000/Intervenciones-psicosociales-para-los-trastornos-relacionados-con-el-consumo-de-cocaina-y-anfetaminas-psicoestimulantes.pdf

(8) Fernández Miranda J.J. Efectividad de los programas de mantenimiento con metadona. Adicciones. 2005;17(2):167-180. Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=289122022007